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智慧城市網 企業關注】山西省呂梁市《醫療數據要素在保險風控中的應用》項目以“三醫”數據資源為切入點,貫通數據要素高質量供給、合規流通、高效利用,結合人工智能技術,全力提升社會醫療保險和商業醫療保險抗風險能力,充分發揮數據要素放大、疊加、倍增作用,為發展新質生產力提供有力支撐。
一是匯聚全量醫療數據。呂梁建設“三醫聯動協同發展平臺”,以醫保基金常態化監管和
大數據反欺詐工作為突破口,以全量醫學數據為基底,以人工智能為技術支撐,打通“三醫”之間、各醫療機構之間的數據“隔閡”,與全市2959家醫療機構和1465家藥店實現數據互聯互通,在全國率先實現城市級全量醫療數據資源匯聚,累計匯聚2500多萬份門診處方和65萬份住院病歷。
二是制定授權運營機制。為推進公共數據有序開發利用,培育數據要素市場,制定出臺《呂梁市公共數據運營管理辦法》《呂梁市公共數據運營管理辦法實施細則》,明確公共數據運營的授權、交易、收益分配、安全監管等機制,確保數據利用有章可循,消除數據需求方顧慮,降低授權運營風險。
三是提升醫保基金監管能力。利用醫療數據資源開發醫學AI引擎,對診斷、檢查、治療、住院等數據進行綜合分析,對各類醫療行為進行事前事中事后全流程智能審核。事前監管創新,一方面平臺智能審核門診醫生開具處方和藥店銷售處方藥,另一方面對住院病歷開展“醫療費用在院預審”,及時發現住院病例存在的違規問題;事中監管創新,通過對全病歷數據進行內涵解析,實現對影響疾病診斷相關分組的主要診斷、主要手術等關鍵信息的合理性分析;事后監管創新,為醫院量身定制《醫保數據月度分析報告》,對當期和歷史數據進行統計和對比分析,提升醫療機構院內醫保管理水平。
四是賦能商業保險核保理賠。呂梁積極打造數據流通生態,已吸引數據寶、霍因科技、中國電子云等國內優質數商企業洽談合作。與億保創元(北京)信息科技有限公司共同啟動研發商業健康保險智能風控服務數據產品,旨在提高保險公司承保、理賠等環節的效率和準確性,識別和防范保險欺詐行為。
截至目前,呂梁歸集形成近10億條醫療數據,開發商業保險、醫藥研發、生物檢測等12個專題數據要素庫。呂梁醫保基金監管部門利用醫療AI引擎實現了對醫保報銷的100%檢查,醫保基金23類違規及金額問題同期下降30%,其中違規加收、拆分報銷等8類問題基本清零,呂梁醫保基金已連續三年結余5億元以上。同時,通過公共數據運營,開發醫療相關產品、AI能力相關產品、異地數據產品等138項數據產品。
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